世界卫生组织把每年的十月定为“世界乳腺癌防治月”。全球最新癌症负担数据显示，2022年，全球乳腺癌新发病例达229.6万，死亡病例高达66.6万例，位居全球女性全部恶性肿瘤发病率和死亡率之首。在中国，乳腺癌是威胁女性生命健康的第二大恶性肿瘤。根据2022年最新研究报道显示，我国新发乳腺癌35.72万，在女性常见恶性肿瘤中排名第二位，死亡率为第五位2。
近年来，随着乳腺癌新药、新技术、多学科诊疗模式持续发展，我国乳腺癌患者总体的五年生存率不断提高，目前已提升至83.2%，早期乳腺癌患者的5年生存率更是可以达到90%以上，然而，晚期乳腺癌患者的生存情况仍不乐观。数据显示，晚期乳腺癌5年生存率仅为20%，总体中位生存时间为2-3年。
对于晚期乳腺癌患者的治疗而言，既往主要的目标是尽可能延长患者的生存。但是近年来，除了关注药物疗效和安全性以外，药物的可及性和可负担性也成为了重要的考量因素。“我们对任何创新药，包括像ADC药物（抗体偶联药物），我们总归都是在临床疗效、患者负担、基金可及性之间，找这个平衡点，以获得最佳的公共卫生效益。” 中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟教授在采访中指出。
晚期乳腺癌迈入精准治疗时代，助力患者生存获益提升
近年来，随着创新靶向药物的相继问世，以及临床治疗方案的不断丰富，我国乳腺癌诊疗水平逐年提高，已初步形成包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗在内的成熟体系。乳腺癌是一类在分子水平上具有高度异质性的肿瘤，不同分子分型乳腺癌的临床特点互不相同，治疗手段和预后亦存在差别，因此，根据分子分型精准治疗理念的应用在临床实践中的重要性也日益凸显，为患者带来了更多治愈希望。
在所有乳腺癌患者中，HER2阳性及低表达乳腺癌患者分别约占20%和45%。相较其他类型，HER2阳性乳腺癌的肿瘤侵袭性更强，患者预后更差，几乎所有HER2阳性晚期乳腺癌患者都会受困于原发性或继发性耐药，而在抗HER2治疗后出现疾病进展,，既往针对抗HER2治疗后疾病进展的药物疗效十分有限，亟需有效的创新药物和手段，延长生存期、提高生活质量。
此外，在既往传统分子分型中，HER2低表达患者通常被判定为HER2阴性8。然而，二者临床病理学特征及分子分型等却有很大不同，传统的抗HER2靶向治疗对其效果非常有限9，且既往在HER2低表达乳腺癌领域的探索均告失败，并未给患者带来显著的PFS、OS获益,,,。因此，HER2低表达患者生存时间和生存质量面临诸多挑战，亟待探索新型治疗方案来进一步提高患者生存预后。
不过，ADC药物的出现为乳腺癌的治疗提供了新的可能。作为一种新型抗癌药物，ADC通过连接分子将强细胞毒性的化疗药物与抗体偶联合成，具备了化疗药物的杀伤性和抗体药物的靶向优势，引领了靶向乳腺癌治疗的新时代。不过，不同ADC药物的载药、连接子、抗体等在设计研发上也有所差异，使得药物的临床疗效和毒性也有不同。
经过创新技术迭代，第三代ADC药物具有高活性载药精准靶向杀灭肿瘤细胞、高药物抗体比、高效旁观者效应的“三高”特性，同时副作用更低，临床长期适用安全性及耐受性良好，可以延长患者生存期，显著缩小肿瘤，让患者达到完全缓解的状态，减少患者的住院时间，大大提高患者的生命质量。它的出现不仅极大改善了HER2阳性乳腺癌患者的生存获益，也开启了HER2低表达乳腺癌精准治疗时代的大门，在患者群体中展现出了良好的疗效，这也意味着更多乳腺癌患者将从抗HER2 ADC治疗中获益。
以临床价值为依据，呼吁提升创新药物可及
虽然创新药物的涌现解决了治疗手段从无到有的问题，但从临床治疗的角度出发，除了关注药物疗效和安全性，如何保障乳腺癌患者在治得好病的基础上，提升药物的可及性和可负担性，让优质的资源最大程度上使患者获益，逐步完善创新药物从有到用的问题，是我们面临的新型挑战。
由于高发病率以及晚期肿瘤阶段的低生存率，乳腺癌给患者及社会带来了沉重的负担。研究显示，2019年，我国女性乳腺癌所致疾病总体负担DALY（伤残调整寿命年）为287.7万人年，从2000年的第四位上升到了第二位，占全球乳腺癌的14.2%，占我国女性全部癌种负担的12.1%。未来，伴随人口老龄化，我国女性乳腺癌所致DALY负担将会进一步加重。
《柳叶刀》最新发表的乳腺癌报告中指出，乳腺癌的隐性成本和相关负担涉及经济、身体、心理和社会等多个方面，对患者、家庭和社会都有诸多影响。调查数据显示，85%的乳腺癌患者在治疗期间面临沉重的财务困境，特别是当乳腺癌发展到晚期时，乳腺癌患者及其家庭会面临更严重的经济负担。对此，宣建伟教授指出：“面对乳腺癌的医疗支出带来的经济负担，我们在实际治疗过程中，要针对患者的实际情况，基于临床指南和临床经验，为患者选择合适的、而且可以负担的治疗方案。”
“自2019国家医保局成立以来，我国已经建立了成熟的医保目录的动态调整机制，每年都会根据患者的需求和市场环境对现行的医保目录做出调整。”宣建伟教授在采访中提到。如今，以国家医保谈判为主的创新药价格形成机制逐渐发展完善，医保谈判的导向越来越强调聚焦临床及价值需求，为促进更多填补临床空白的高值创新药进入国家医保目录起到了关键作用，进一步保障了临床用药需求、减轻了患者经济压力。然而，针对HER2乳腺癌的治疗，现有医保覆盖药物仍有不足，导致部分患者仍会面对局部复发和晚期转移复发带来的健康与经济损失。因此，亟需新的创新治疗药物进入，以延长患者生存期，提高生存质量。
宣建伟教授表示，把临床价值转换成经济价值，需根据疾病特征、临床路径，还有药物特点以及其能产生的临床价值，即确切的生命数量和质量的提高，通过经济学模型的方式去转化成经济价值。“比如说癌症的肿块缩小了，或者消失了，平常一年要住院三次，现在只要住院一次、两次。这个就是把临床价值转换成经济价值。”
此外，宣建伟教授补充道：“如果一个创新药上市以后，有丰富的真实世界证据证明它的有效性，安全性和临床用法用量，那我觉得对药物经济学评价会带来突破性的帮助。因为这样一种动态数据的持续积累，不仅能够验证药物在长期使用中的真实效果，而且能够为将来的医保支付标准的调整提供有力的证据。与此同时，只有让真实世界研究真正落地，才能真正帮助到老百姓，让我们能够真正地用到高质量的好药。”
未来，希望可以在鼓励创新药在高质量临床试验数据的基础上融入多渠道、多维度的真实世界数据及证据，提供基于真实世界证据更扎实的药物经济学分析，促进填补临床空白、临床急需、及有突破性临床获益安全性更优的创新药物以合理的价格纳入医保，有针对性地弥补目录短板，缓解HER2阳性及低表达晚期乳腺癌患者的用药难题。
