近年来，随着保险覆盖面的扩大、产品丰富性提升、互联网保险的高速发展，保险欺诈案件日益增多，不仅严重扰乱了保险市场秩序，影响了保险行业的持续健康发展，同时也严重侵害了消费者合法权益[1]。监管人员在保险实务中发现，随着科技发展，保险欺诈作案手段日益职业化、团伙化、隐蔽化，传统反保险欺诈模式的局限性日趋明显，而数字化改革的浪潮和大数据分析技术的发展，为破题新时期反保险欺诈工作提供了全新的工具和路径[2]。
太平金融运营服务（上海）有限公司（以下简称太平金运）作为中国太平保险集团旗下集中共享的保险运营服务平台，积极响应监管要求，通过专业化、数字化、智能化的建设，经过多年的业务数据积淀，借助创新技术手段，结合标准化流程和一线业务团队管理经验，逐步打造了“调查流程智能风控系统”，在智能反保险欺诈方面开展了有益的探索。
“调查流程智能风控系统”是在原有的调查全流程数据基础上，结合欺诈风险场景和调查风控索引，运用AI人工智能模型、大数据分析等技术进行数据建模，关联异常风险数据，解决了人工审核中对这类型欺诈案件在识别和判断上的盲点和难点。同时利用系统数据模型的风控算力，形成案件风险“场景”及关联“画像”，绘制调查风控智图，目前，已实现“异常家庭规模”“风险链路”“亲属雷同诊疗”“个人雷同诊疗”“挂床”等风险场景的投入应用。通过模型发现的可疑案件线索，业务一线调查人员可进行针对性的核查和风险信息确认，实现对风险案件和参与人员的精准识别与预警，有效提高了关联案件的识别能力和人工审核效率。
随着该系统不断成熟，太平金运逐步扩大系统应用范围，重点聚焦调查人员能力画像的优化，以及医院渠道风险的筛查，通过图集群检测、图路径发现及矩阵模型，进行异常作业行为实时预警，对调查业务品质及风险给予评分，以系统和外部数据为支撑，运用横向、纵向等多维度数据对比分析，形成调查人员能力画像，建立合理、有效、客观的业务品质管理体系，后续还将不断丰富和优化异常风险中的各类关联场景，持续筑高内部欺诈风险防火墙。
今后，太平金运将持续坚持专业化、数字化、智能化的智慧金运建设方向，深耕风险欺诈场景，加强行业内的交流和技术分享，通过更多的创新技术应用，不断提高反保险欺诈工作的效率和精准度，保护消费者合法权益。
